患儿深静脉置管术37例护理

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　　患儿外周表浅静脉细小，在贫血、脱水的情况下外周静脉容易瘪陷，增加了静脉穿刺的难度。1992年7月至1999年2月，我们在成人深静脉置管术的基础上，对37例患儿应用深静脉置管术建立静脉通道，取得了较为满意的疗效。现报告如下。

1　临床资料

　　37例中，男24例，女13例，年龄1.7～6岁，平均3岁。其中大面积烧伤13例，双足感染并发败血症12例，破伤风3例，肠梗阻术后6例，重度营养不良伴贫血3例。深静脉置管部位：颈外静脉18例，股静脉12例，锁骨下静脉7例。留管时间6～17 d，均为痊愈或病情好转后拔管。发生下肢深静脉血栓2例，经局部处理，症状消失。

2　操作方法

　　备小儿专用或成人的小号置管器具。①锁骨下静脉置管：患儿取仰卧位，颈后或右肩下垫一软枕，使置管侧颈部抬高5～8 cm，头部略偏向对侧。先消毒皮肤，局麻，5 min后再消毒皮肤。术者左手绷紧穿刺点附近皮肤，右手持针穿刺，见血后稍向前推进，沿穿刺针芯插入导丝至适当深度(左侧15～20 cm，右侧12～17 cm)，扩张管沿导丝扩开，送管至适当深度。接通输液装置，妥善固定导管于皮肤，调整输液速度。②股静脉置管：患儿取仰卧位，置管侧膝关节屈曲135°，充分外展。术者左手示指指腹触及股动脉搏动，右手持穿刺针，在搏动点内侧沿股静脉走行向上方30～45°进针，余操作同前。③颈外静脉穿刺：体位同锁骨下静脉，置管部位应选择血管走向较平直的一段。

3　结果

　　37例患儿均1次置管成功，2例患儿并发下肢深静脉血栓(股静脉)，出现患肢足背肿胀，经热敷、抬高患肢，症状缓解。余35例无并发症，全部患儿均抢救成功。

4　护理

　　由于患儿深静脉远较成人细小，在置管操作中又难以配合，因此，要求术者技术精湛，操作细心，动作轻柔、准确；同时由于患儿表达能力差或不能表达，需护理人员勤观察、勤思考，综合全面分析其临床表现，及早发现问题，及时进行处理。

4.1　心理护理

　　患儿理解能力较差，对3岁以下患儿家属，我们讲解置管的目的、操作步骤及配合事项，由家长指导患儿配合操作；对3岁以上患儿，做好说服解释工作，以求得理解和配合。经心理护理，患儿在操作过程中仍有哭泣，但很少躁动。

4.2　置管操作体会

4.2.1　预防操作区被污染：置管前先消毒皮肤，局麻，5～10 min后再消毒，铺巾。置管的过程中，避免时间过长致患儿躁动造成污染。股静脉插管过程中如遇患儿大小便，术者不要忙于处理，嘱家属或助手暂用尿布覆盖会阴部，操作完毕再行处理，以节省时间，防止穿刺部位污染。

4.2.2　正确判断导管置入位置：因患儿哭闹，使静脉压升高，血可急速从导管流出，且患儿动静脉血肉眼观不像成人暗鲜分明，因此，穿刺有回血后，如出现上述情况，术者应耐心作好解释工作，待患儿停止哭闹，认真观察血液压力、颜色，方可接输液器输液。切不可因此误认为穿入动脉，过早拔导管，造成失败。

4.3　置管术后护理

　　①为防止脱管而缝针固定的患儿，应将体外的导管盘1圈，3M胶贴于皮肤，并反方向用1条胶布交叉与导管粘紧，以避免导管脱落。②目前市场上无患儿使用的导管，多用成人小号导管代替，因相对较粗，给控制输液速度带来一定困难。需定时开放调节夹，防止静脉血凝堵管。③置管后戴肝素帽，以减少开封管造成污染机率和不正确的开封管造成的堵管现象。④勤观察穿刺点，了解有无红、肿、渗血等现象发生。一旦发生需及时更换敷料和进行相应处理，以防止局部感染及导管所致败血症。

4.4　并发症预防

4.4.1　心跳呼吸骤停：颈外静脉置管时，由于患儿颈部较细，颈动脉窦对压迫较成人敏感，已有较多因颈静脉置管发生呼吸、心跳骤停的文献报道［1，2］。因此，操作中一定要谨慎，避免压迫范围过广、施力过重。由于操作中遵循了上述原则，本组无该并发症出现。

4.4.2　空气栓塞：锁骨下或颈外静脉插管操作中，患儿抽泣时可致胸腔负压增加，如操作动作迟缓，见血后不能迅速连接输液器，空气易进入深静脉内引起空气栓塞。为此，插管见血后迅速密闭导管，接管时将导管夹闭或在患儿停止哭闹时进行，以避免空气栓塞的发生。经上述处理，本组无空气栓塞病例发生。

4.4.3　静脉血栓：由于患儿静脉较细，使回心血流减慢或瘀滞，出现静脉血栓，股静脉置管后尤其如此。本组2例股静脉血栓分别发生于置管24 h及72 h后，出现足背肿胀，经局部热敷、抬高患肢后症状消失。

4.4.4　败血症：患儿体质极弱，抵抗力差，特别是烧伤、破伤风患儿，因皮肤完整性受损或体内感染源的存在，更易发生败血症。置管时选择皮肤完整无污染区进行，严格无菌操作，可减少或避免发生败血症。本组病例未发生导管引起的败血症。