耳源性颅内并发症病人标准护理计划
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相关因素：与耳源性颅内感染有关。
主要表现
1．体温升高或有高热惊厥。
病人主诉头痛。
局部皮肤发红，触之有热感，心率快。
护理目标
1．卧床休息，每天测量体温4-6次并记录之。
2．体温超过39℃时，根据病情选择不同的降温方法，如冰敷，冷敷，醇浴或遵医嘱用降温药物等。
保持室内通风，每天2次，每次20-30分钟。
给予清淡，易消化的高热量、高蛋白、含丰富维生素的流质或半注流质饮食。
保持口腔清洁，鼓励病人多饮水；口唇干燥者涂石蜡油或护唇油。
发热病人注意皮肤护理，及时擦干汗液更换干净衣服及被褥。
重点评价
1．监测体温变化
2．高热、大汗、呕吐。
主要表现
1．尿量增加。
2．大量出汗、呕吐、口渴、厌食。
3．皮肤粘膜干燥，弹性差，体重下降。
护理目标：病人出入水量基本达到平衡。
护理措施
1．遵医嘱补液，注意液体的速度。
2．对呕吐频繁者，鼓励病人少量多次水及进食。
3．准确记录出入水量，给医师提供准确的治疗依据。
重点评价：病人出量及入量是否基本达到平衡。
外伤的危险
相关因素
1眩晕。
2平衡障碍。
3意识改变。
主要表现
1．阵发性或激发性眩晕发作进可导致病人发生意外受伤。
2．步态蹒跚，共济失调，平衡失调。
3．意识障碍、神志不清，有发生坠床的可能。
护理目标
1．病人及家属了解潜在的引起外伤的危险因素。
2．病人未发生意外受伤。
护理措施
1．加强巡视，及时满足病人的需要及观察病情的变化。
2．备呼叫系统放在病人易拿 到的地方，护士及时应接红灯。
3．将病人的常用物品置于易拿取的地方
4 保持病室环境安静、整洁，床旁无障碍物。
5．有躁动、意识障碍、眩晕的病人，可留陪护严加照顾，且可运用保护性约束和加床栏防止坠床。
6．做好病人生活护理。
重点评价
1．潜在的外伤危险因素解除的情况。
2．病人是否安全。
四、肢体移动障碍。
相关因素：与偏瘫有关。
主要表现：一侧肢侧偏瘫，生活不能自理。
护理目标
1．病人卧床期间基本生活需要得到满足。
2．病人在帮助下可以完成日常生活，如穿衣、洗漱等。
3．病人不出现皮肤受损的并发症
护理措施
1．准确评估病人肢体移动障碍的程度，与家属共同制定护理计划。
2．协助病人完成生活护理。
3．移动病人时，保证病人安全，防止受伤。
4．将患肢置于功能位，防止足下垂、爪形手等后遗症。
5．适当使用气圈、气床等抗压力器材，防止皮肤受损。
6．病情许可时，指导病人和家属进行功能锻炼的方法。
重点评价
1．偏瘫恢复的状况。
2．生活护理落实的质量。
五、便秘
相关因素
1．液体摄入不足。
2．摄入纤维素不足。
3．长期卧床。
4．排便环境。
主要表现
1．大便次数减少，每周少于3次。
2．粪便干、硬。
3．排便时费力，肛门胀痛。
护理目标
1．病人能陈述预防便秘的方法。
2．建立定时排便的习惯。
护理措施
1．了解病人平时生活方式及饮食习惯，并指导病人饮食中增加纤维素含量，补充足够的水分。
2．为卧床病人创造良好的排便环境。排全时和屏风遮挡，减少人群走动。
3．教会并协助病人顺肠蠕动方向须做腹部按摩，促进排便。
4．告知病人，有便意时应及时入厕，不要憋便。有颅内高压的病人避免用力排便。
5．督促病人生活应有规律，指导病人养成定时排便的习惯。
6．遵医嘱用缓泻剂和软化剂，必要时可低压灌肠。
重点评价：各种引起便秘的因素有否解决。
六、潜在并发平--脑疝
相关因素：与颅内压增高有关。
主要表现
1．剧烈头痛、频繁呕吐、高热不退。
2．生命体征改变：血压升高，脉搏减慢，呼吸慢而深，瞳孔可不对称。
3．神志不清，大小便失禁，最后陷入深昏迷。
护理目标：未发生脑疝或脑疝及时得到抢救。
护理措施
1．密切观察生命体征：神志，瞳孔，血压脉搏的变化，肢体的活动情况；观察头痛的性质，时间。
2．禁用散瞳孔及缩瞳药物，以免影响对瞳孔的观察。
烦躁不安者，遵医嘱给予镇静剂。
绝对卧床休息，保证生活护理。
保持大便通畅，3天未解大便者给予缓泻剂，避免用力大便而致的血压升高、颅内压升高。
遵医嘱及时、准确使用降颅压药物，并注意水、电解质平衡。
备好抢救设备和抢救药品如气管切开包等。
必要时作好术前准备或穿刺减压准备：备皮、合血、各种皮试等。
重点评价：监测神志，瞳孔，血压，脉搏，呼吸的变化。
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