腭裂手术病人标准护理计划
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腭裂为口腔颌面部最为常见的先天性畸形之一，常与唇裂伴发。因其造成鼻口相通，使吮吸、进食，发音均受一定的障碍，又困鼻腔失去对尘土、冷空气过滤和加温作用，故病人常易发生上呼吸道感染。腭裂手术的最佳年龄，目前国内外有两种不同的观点：一是主张在2岁左右，当患儿学说话之前施行手术，术后可有正常的解剖条件，能比较自然地学习说话；二主张手术在5岁以后进行，其主要原因是可避免颌骨发育受限，耐受较复杂的手术，以及增加手术的安全性等。常护理问题包括：（1）焦虑；（2）家长/病人知识缺乏；（3）舒适的改变；（4）营养失调：低于机体需要量；（5）语言沟通困难；（6）潜在并发症---伤口感染；（7）潜在并发症---伤口裂开、穿孔；（8）有窒息的危险；（9）潜在并发症---出血
一、 焦虑
相关因素：
1 环境改变。
2 对疾病预后、手术效果担心。
3 对治疗方法不了解。
主要表现：
1 坐立不安。
2 入睡困难。
3 食欲下降。
4 患儿可吵闹不安。
护理目标：
病人适应环境改变，焦虑感消除。
护理措施：
1 入院时对病人（或患儿家长）作详细的入院介绍：环境、主管医师、负责护士等，并介绍周围病友，以减轻其陌生感。
2 说话速度放慢、轻柔，使病人有亲切感，尽量解答病人提出的问题。
3 鼓励病人与同室病友交往，转移注意力。
4 组织病人娱乐，如看电视、看书等，以缓解焦虑情绪。
5 在生活上对病人细心照顾。
6 介绍同种疾病的病人治愈后的情形，消除其紧张心情。
7 向病人介绍有关检查或治疗的目的及主要方法。
重点评价：
1 病人焦虑缓解的程度。
2 睡眠质量是否提高。
二、家长/病人知识缺乏
相关因素：
1 家长缺乏正确喂养和照看知识。
2 家长/病人对手术及手术前后注意事项缺乏应有的知识。
主要表现：
1 术前术后家长不能正确地喂养和照顾患儿。
2 家长/病人对手术效果表示担忧或期望过高。
护理目标：
1 家长能正确地喂养和照顾患儿。
2 父母/病人能描述术前术后注意事项。
3 父母/病人对手术效果有正确的认识。
护理措施：
1 向患儿家长介绍喂养知识。患儿入院后即指导父母改用汤匙或滴管喂饲流质或母乳，以便患儿术后能适应这种方法进食。年龄较大的腭裂病人，指导其术后进食流质及半流质1个月。
2 向家长/病人介绍术前应注意的事项，指导家长/病人注意保暖，衣着厚薄恰当，防止受凉感冒而影响手术。
3 指导家长/病人不要涂护肤霜类化学用品，以免引起过敏、面部湿疹、疖疮等皮肤病而影响手术。
4 术前1天作口腔及局部皮肤准备，用口泰或0.02%呋喃西林含漱，用肥皂水清洗上下唇及鼻部。
5 告知家长/病人术前4小时尚可进食葡萄糖水及糖开水100-150mL，4小时后即需禁食。
6 术后麻醉完全清醒后可取头高卧位，或抱起患儿保持头高位，以减轻局部水肿。
7 麻醉清醒后4小时如无呕吐，可先给予少量葡萄糖水，继而可小汤匙或滴管喂饲牛奶或母乳。
重点评价：
1 家长对小汤匙及滴管喂食技术掌握情况。
2 家长/病人对术前术后注意事项的了解程度。
3 家长/病人对手术效果的正确认识程度。
三、舒适的改变
相关因素：
1 手术损伤组织 。
2 药物的不良反应。
3 肌内注射及静脉穿刺引起疼痛。
4 口咽部肿胀。
主要表现：
1 患儿哭闹不安，年龄大的腭裂病人表情痛苦。
2 由于疼痛，进食量减少或拒绝进食。
3 睡眠质量下降。
护理目标：
病人舒适感增加，能安静入睡。
护理措施：
1 保持安静什么的环境。
2 患儿尽量由妈妈陪伴，抚摸患儿头部，通过身体语言给患儿以安慰。
3 遵医嘱给予止痛剂或镇静剂。
4 术后采取半卧位或坐位，抱起患儿，以促进口咽部水肿的消退。
5 遵医嘱雾化吸入，每天2次，持续3-5天。
重点评价：
1 病人不适或疼痛的缓解情况。
2 病人入睡的质量是否提高。
四、营养失调：低于机体需要量
相关因素：
1 与口内手术切口有关。
2 伤口及咽部疼痛影响进食。
3 口腔内伤口填塞敷料导致吞咽困难。
4 缺乏营养知识。
5 恶心呕吐。
主要表现：
1 病人/患儿拒绝进食或进食量减少。
2 体重减轻，面色苍白。
护理目标：
1 病人体重在正常范围内。
2 病人/家长能合理搭配饮食，正确喂养患儿。
护理措施：
1 制订饮食计划，以保证术后按质按量进食流质饮食，应少量多餐，每2-3小时进食1次。
2 进食时应有耐心，缓慢地将流质从伤口的健侧面喂进，喂食不可过急，以免发生呛咳。
3 协助并指导年龄大的腭裂病人进餐。
4 指导家属可从家中带来一些鲜果汁、菜汁、菜汤等流质食物给病人。
5 注意流质的温度，以微温为宜，不宜过热，以免触及伤口引起出血。
6 必要时遵医嘱静脉输液。
7 每周测体重1次，并与入院时体重比较。
重点评价：
1 观察病人进餐的量及营养是否满足躯体需要。
2 监测体重的变化。
五、语言沟通困难
相关因素：
1 腭裂致使解剖生理缺陷。
2 与手术有关：口咽部伤口疼痛，敷料填塞，术后禁发音。
3 心理因素：发音不正常而致害羞、自悲、不愿与人交谈。
主要表现：
1 术前口吃，发音含糊不清，说话或发音有困难。
2 术后禁止说话；伤口疼痛不愿说话。
护理目标：
1 病人能明白医务人员的讲话内容。
2 护患之间建立一种有效的交流方式。
护理措施：
1 把传呼器放在病人伸手可及处，并及时应接红灯。
2 当病人与工作人员进行语言沟通时应专心倾听，重要内容可复述询问病人。
3 选择可以使用的有效交流方式。
（1）对年龄较大的病人，可以用纸笔书写、图片、身体语言等方式进行交流。
（2） 对幼儿让其父母陪伴，建立一种能相互理解的交流方式。
4 尊重病人，不要因病人语言沟通困难而伤及自尊心。
5 与病人说话时（尤其是患儿），速度要慢且清楚，重复关键词，语言通俗易懂，避免使用专业词，必要时用手势等身体语言。
重点评价：
病人能使用恰当的方式进行语言沟通。
六、潜在并发症---伤口感染
相关因素：
1 手术切口在口中。
2 未及时清除鼻涕、血痂及食物残渣。
主要表现：
1 体温升高。
2 病人感到腭部伤口热、痛。
3 伤口裂开或穿孔。
护理目标：
病人不发生伤口感染。
护理措施：
1 术前遵医嘱围术期注射抗生素及麻醉用药。
2 如有鼻涕、血痂或食物残渣，及时用3%双氧水棉球或盐水棉球轻轻擦拭。
3 术后用口泰或0.02%呋喃西林含漱，每天4-6次。
4 术后遵医嘱准时正确给予抗生素，预防感染。
5 观察体温的变化：>38.5℃，每天测4次体温；>39℃，每天测6次体温。病人高热，则半小时至1小时观察体温1次并予以记录，遵医嘱行物理或药物降温。
6 减少探视，防止外来感染。
7 出院时指导家长/病人清洁口腔的技术。
重点评价：
1 病人体温是否维持在正常范围。
2 病人是否感到腭部伤口疼痛不适及烧灼感。
七、潜在并发症---伤口裂开、穿孔
相关因素：
1 缝合张力过大，与手术有关。
2 吞咽动作使软腭不断活动。
3 伤口感染。
4 患儿术后哭叫厉害。
5 感冒引起咳嗽。
6 术后饮食不当，过早进普食。
主要表现：
手术修复区部分裂开或全层裂开、穿孔、出血。
护理目标：
病人手术修复区不发生裂开及穿孔。
护理措施：
1 保持口腔清洁，预防伤口感染。口腔护理每天2次，可用3%双氧水或朵贝液清洁口腔，操作时切勿触碰伤口，并指导病人用口泰或0.02%呋喃西林，外用盐水等含漱，每天4-6次。
2 腭部填塞的碘仿纱条脱出应剪除，不可还纳或拉扯。
3 协助病人进食流质，进食或喂食时应从口腔两侧喂进，且速度不可过快，以免呛咳。
4 指导病人术后1个月内只能进食流质、半流质饮食。
5 术后尽量少说话，语言训练要在术后1-2个月后方可开始，且必须在医师指导下进行。
6 观察伤口有无出血，填塞纱长有无脱落。
7 对3岁以内的患儿，术后使用护臂夹板，防止将手指放入口中抓破伤口。
8 不给予硬质材料制成的玩具，以免碰伤手术修复区。
9 指导家属尽可能满足患儿需要，以防患儿哭闹，使局部张力增加而致伤口裂开、穿孔。
9 指导家属尽可能满足患儿需要，以防患儿哭闹，合局部张力增加而致伤口理裂开、穿孔。
10 预防上呼吸道感染，防止因咳嗽而致伤口裂开。
重点评价：
1 家长能否正确地喂食患儿。
2 饮食是否得当。
3 一切可能触碰伤口的危险因素是否得以解除。
八、有窒息的危险
相关因素：
1 全麻术后呕吐。
2 麻醉插管导致口咽部组织水肿。
3 痰多，咳嗽无力。
4 喂养不当，喂食过急、过多。
主要表现：
1 呼吸费力，呼吸音粗。
2 患儿呛咳，哭闹，躁动。
3 紫绀。
护理目标：
病人术后不发生窒息。
护理措施：
1 术后松解患儿衣领，取屈膝侧卧位，头偏向一侧，以便口内分泌物及呕吐物容易流出。
2 及时抽吸口鼻及呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。
3 遵医嘱术后给氧。
4 术后观察呼吸情况每小时1次，直至平稳。
5 喂食时汤匙不宜过大，每次量少，待患儿吞咽后才喂第二口。
6 观察有无紫绀的情况。
重点评价：
1 口鼻分泌物及痰液是否及时清除。
2 父母能否正确掌握用汤匙喂食。
九、潜在并发症----出血
相关因素：
1 手术原因。
2 较晚期出血与伤口感染有关。
主要表现：
1 大出血时，血性液从口鼻涌出或病儿频频吞咽。
2 病人面色苍白，脉搏细数，躁动不安。
护理目标：
病人（儿）未发生出血现象。
护理措施：
1 观察口鼻腔分泌物及呕吐物的性状、量、颜色。
2 如为渗血，应协助医师准备好药械及时止血。
3 如有少量渗血在鼻腔侧创面，遵医嘱用1%麻黄素溶液滴鼻。
4 严密观察伤口有无出血现象，发现异常，如出血量增加、疼痛加重等症状，要及时报告医师处理。
5 出血时应严密监测心率（脉搏）及血压的变化。
6 流质的温度宜低，以免因温度高而致局血管扩张而出血。
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