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医疗保险应加快实现五个转变

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　　基本医疗保险制度改革经过十年风雨历程已经取得了有目共睹的成绩,在基本医疗保险制度日益完善的今天,医疗保险工作必须扬长避短、与时俱进、开拓创新,加快实现五个转变,不断提升医疗保险管理水平。

　　在工作重点上,要从全力推进扩面转变为细化强化管理

　　在解决了参保扩面问题之后,工作重点就必须转到巩固完善制度、细化强化管理上来。一是细化协议管理。要根据实践工作中的经验和问题,不断修订和充实医保经办机构与定点医疗机构签订的医疗服务协议,明确医疗服务内容、服务质量和费用控制指标,将各项管理指标和具体考核内容细化到定点协议中去。二是强化监督管理。要不断探索和完善监督管理的手段和方法,完善并认真落实举报奖励制度,坚持平时考核和年度考核、举报明查和实地暗访、内部审计和外部审核、网上监控和现场稽查四个结合,促进监督检查经常化、制度化、规范化。三是规范基金管理。确保医疗保险基金的安全和完整,在收、支、余三个方面狠下工夫。做到应收尽收,规范基金支付范围;必须做到保值增值,在确保安全和法律、政策允许范围内,提高基金的营运收益。四是实行分类管理。即对定点医疗机构和零售药店在医保药品使用范围上,根据其等级、规模、类型等分别确定不同的目录;在医疗保险基金使用上,按定点单位的不同情况,分别规定可结算门诊或住院费用、全部医疗保险基金或统筹基金或个人医疗账户,并实行动态考核管理;在医疗费用结算上,根据医疗机构的诊断治疗水平高低、病种分布情况确定不同的结算标准,或实行病种分类管理,采取病种付费的结算方式等。

　　在覆盖对象上,要从职工医疗保险转变为社会医疗保障

　　随着社会主义市场经济体制的建立、多种所有制结构的形成、城市化进程的快速推进,原有的公费劳保医疗保障制度受到了挑战,出现了包揽过度与保障不足相并存、资源供给和费用增长相矛盾等一系列问题。为了建立社会主义市场经济体制下的公平机制,控制医疗费用的合理增长,保障广大职工的医疗权益,建立了城镇职工基本医疗保险制度。

　　以苏州为例,目前,苏州基本医疗保险制度在城镇机关事业单位和企业中已全面实施,至2005年3月,苏州市参保人数达214万人,覆盖率稳定在95%以上。农村合作医疗保险正在建立完善,并已取得了明显的成效。为了适应城市化进程不断加快的需要,适应广大人民群众的医疗消费需求,逐步建立城乡一体化的医疗保障体系,必须加快实现从职工医疗保险向社会医疗保险的转变。一是完善城镇职工基本医疗保险制度,进一步完善适应灵活就业方式的医疗保险办法,将个体工商户、钟点工、自谋职业人员等全面纳入城镇职工医疗保险的范围。二是针对恶性疾病发病低龄化的趋势,以及单位保障逐步弱化的现状,提升儿童医疗统筹层次,制定儿童医疗保险办法,切实减轻患者家庭负担。三是进一步完善社会医疗救助办法,对全社会的弱势群体和低收入人群、特别是最低生活保障对象提供必要的医疗救助,并逐步扩大救助范围、提高救助标准,充分体现党和政府的关爱。四是研究城市居民、供养直系亲属等边缘群体的基本医疗保障办法。五是研究探索农村新型合作医疗保险与城镇职工医疗保险制度的衔接办法。

　　在基金来源上,要从单位个人缴费转变为多元筹集基金

　　基本医疗保险制度的建立,改变了原来医疗费用由国家和企业统包统揽的状况,实行了个人缴费制度,建立了国家、单位和个人三者分担的医疗费用筹资机制,初步形成了医疗费用的激励机制和节约机制,促进了医疗消费观念的根本变革。但是,也必须看到,由于医疗保险基金实行按在职职工工资总额单基数筹集,而面广量大、医疗消费量为在职职工2-3倍的退休人员个人不缴费,使各统筹地区由于在职职工与退休人员的比例不同而造成筹资水平、保障水平的很大差异;随着基本医疗保险向社会医疗保险最终实现全民健康保险的发展要求,以及人民生活水平的不断提高,人口老龄化程度的提高,医疗费用必将呈刚性增长趋势。医疗保险基金的收支形势将越来越严峻,医疗保险基金由单位和个人缴费转变为筹资渠道多元化将成为必然趋势。

　　实现筹资渠道多元化,除了做到应保尽保、应收尽收外,一是要加大财政投入力度,建立医疗保险风险储备基金。特别是退休人员所占比例相对较多的地区,从历史欠债的角度看更应调整财政支出结构,加大财政对医疗保险基金的预算支出安排。其来源为按财政收入或新增财力的一定比例提取,从国有资产分红收益、土地拍卖所得中提取一定比例。二是适当提高基本医疗保险的缴费率,并主要用于增大医疗统筹基金的总量,提高医疗保险的总体支付水平。三是进一步完善公务员医疗补助,从政策上鼓励企事业单位为职工追加个人医疗账户、建立补充医疗保险、购买商业保险等措施,增加医疗费用支出的供给总量;同时劳动保障部门要积极研究探索补充医疗保险的统筹管理,以适应社会医疗保险的发展要求。四是研究解决退休人员个人不缴费问题,用人单位应在职工办理退休时一次性缴纳医疗保险风险储备金。五是开辟社会募集渠道,对大病患者和困难弱势群体实施社会医疗救助。

　　在保障理念上,要从疾病医疗保险转变为保健保险并重

　　长期以来,受传统的思维方式的影响,在许多职工中形成了生了病才去就医的习惯,更有甚者是“小病不就医、久拖成大病、急病乱投医”,增加了社会和个人的医疗费用负担。

　　必须从提高参保人员健康水平的目标出发,将政策研究和服务工作提前到健康保健阶段,从发病治疗付费转变为防病和治病并重,积极探索由疾病医疗保险向健康保健和保险相结合过渡。着重从以下两个方面入手:一是要加强医疗保险政策宣传和健康保健知识普及,增强职工的健身防病意识、健康投资意识和自我保护意识。二是要研究政策措施,将医疗保险与公共卫生事业、社区卫生服务事业结合起来,如将预防疫苗、健康体检等列入医疗保险给付范围;在个人账户积累到一定规模时,将健康咨询、体育运动等列入个人账户的支付范围;建立个人健康档案,适时组织常规体检以及专项体检,以减少疾病特别是大病的发生,从而达到提高健康水平、降低医疗费用的目的。

　　在改革目标上,要从实施医保制度转变为建立竞争机制

　　医疗保障制度改革的目的,一是建立医疗费用的分担机制,二是建立医药市场的竞争机制。自医疗保障制度改革启动实施以来,国务院领导就提出要顺利推进医疗保障制度改革,必须在实施基本医疗保险制度改革的同时,同步实施医疗卫生体制改革和药品生产流通体制改革;“三改并举”才能确保基本医疗保险制度改革的顺利推进和巩固发展。

　　近两年来,医疗保险制度改革全面推进,覆盖面已经基本到位,基本医疗保险制度已初步建立,但与此相应的医疗卫生体制、药品生产流通体制改革则相对滞后,长此下去必将影响基本医疗保险制度的巩固和发展。作为劳动保障部门,一是要积极向党委、政府汇报推进“三改并举”的重要性和必要性,争取领导的重视和支持;同时加强与卫生行政部门的联系和沟通,促进医疗机构加大改革力度,促使医疗机构之间开展公平有序的竞争。二是要完善定点医疗机构和定点零售药店的管理办法,一方面把好入口关,实施“宽进”政策,按照方便职工就医、促进充分竞争的原则,将不同规模、不同所有制形式的医疗单位、特别是民办医疗机构、平价药店等纳入医疗保险服务定点范围,影响和促进相互竞争;另一方面要把好出口关,敞开“宽出”大门,对违规操作、服务较差的定点单位严肃处理,给予黄牌警告、红牌罚出。三是要积极参与药品和人工组织器官等的招标采购工作,实施与物价部门的信息联网,促进降低药品价格,规范医疗服务收费,并鼓励和支持定点医疗机构和零售药店等开展让利于民、回报社会等优惠活动。四是要定期公布相关指标,引导职工就医,将定点医疗机构相同病种的平均住院费用、平均住院天数、平均床日费用、自费金额所占比例等指标定期向社会公示,既让医院接受社会监督,又可使职工通过比较后选择费用相对低廉、服务比较优质的医院就医。